«In situazioni di elevata probabilità di insorgenza (o peggio di abituale sistematica presenza) di numerose disfunzioni elementari e anche di primaria importanza», come quelle individuate «la probabilità che si verifichi l'evento incidentale tende alla certezza».
I consulenti Giorgio Chimenti, Mauro Marchini e Ivo Burbassi sono categorici: il mortale infortunio accaduto alla sub Elga Leoni nel pomeriggio del 19 giugno scorso non è classificabile fra gli eventi «rari e imprevedibili», ma era anzi quasi certo a fronte di tre precise premesse: inaffidabilità degli organi di comando della Palinuro II; attività subacquea in corso, contemporanea ad altri lavori; confusa gestione dell'emergenza a seguito dell'infortunio. I tre consulenti, nominati a suo tempo dai pm Danila Indirli e Stefano Stargiotti hanno concluso la perizia che è stata recentemente depositata in Procura. Sostanzialmente l'indagine preliminare sul gravissimo infortunio è ora al termine: spetterà al pm Stargiotti delineare le condotte colpose delle singole persone indagate e chiederne il rinvio a giudizio in relazione alla morte della giovanissima subacquea.
La perizia conferma gli scenari immediatamente emersi dalle prime indagini e soprattutto la carenza pressochè totale di una appena accettabile cultura della sicurezza per attività già di per sè pericolose come quelle subacquee, a bordo della Palinuro II. «Sono generici e superficiali» i documenti relativi all'analisi e alla valutazione di rischi; «non sono stati eliminati, ma anzi sono stati aggravati con modifiche improprie e con insufficiente manutenzione» i «rischi conseguenti a pericoli oggettivamente presenti»; inoltre sono mancate «informazione, formazione e partecipazione dei lavoratori in materia di sicurezza e di salute sul luogo di lavoro, tanto che i lavoratori subacquei non hanno ricevuto formali informazioni sul funzionamento della motonave e dei suoi apparati ausiliari; anzi lo stesso comandante dell'imbarcazione, Walter Leoni, e il motorista, Daniele Ricci non conoscevano il funzionamento di fondamentali organi di comando» della motonave. In particolare i due — secondo quanto da loro stessi dichiarato in sede di interrogatori — erano convinti che la «posizione di '0' del commutatore elettrico di trasferimento dei comandi dalle postazioni di plancia e controplancia» escludesse «la possibilità di manovre dalle predette postazioni» e quindi «ogni comando ai motori» fosse «azzerato». Una circostanza determinante, questa, se si tiene presente che le operazioni si svolgevano dalla controplancia e che Elga Leoni morì perchè il suo cordone ombelicale si avvinghiò all'elica di sinistra che era in movimento e invece doveva essere ferma perchè in folle doveva trovarsi la manetta per permettere all'albero di girare per azionare la gru di bordo. Non solo: c'erano organi di comando «non affidabili per ingegneria e inadeguata manutenzione». Elga Leoni si calò in acqua alle 15.01. Alle 14.45 Luca Cicognani, operatore tecnico della Dnt-Offshore srl (società che forniva personale per la gestione del robot subacqueo Rov), aveva chiesto al comandante e al motorista di recuperare, mediante la gru, il robot. Testimonierà Daniele Galvani, dipendente dell'Eni, 'assistente contrario' del committente: «Era prassi immergersi anche con motore acceso, poichè era convinzione di tutti che l'azionamento della gru del Rov, e quindi del motore della nave, non comportasse comunque il funzionamento dell'elica». Il fatto è che quel pomeriggio, secondo i consulenti, si realizzò in concreto proprio ciò che, in teoria, è rappresentato da un'equazione probabilistica che vede da una parte l'errore umano inserito nel contesto di un inaffidabile "sistema cantiere" e dall'altro il top event, ovvero l'infortunio. Leoni mise in moto il motore sinistro dalla plancia, il motorista Ricci andò a manovrare la gru e dopo pochi secondi le grida di Elga. Seguirono attimi concitati, «la gestione dell'emergenza diventa tardiva e confusa» scrivono i consulenti e dalla durata pressochè indefinibile. Si va da un minuto stimato da Leoni, a 4-5 minuti secondo la stima di Giulio Borghesi, operatore subacqueo della Marine Consulting, addetto a guidare l'ombelicale di Elga Leoni, agli 11 minuti riferiti da Alberto Mozzetto, della Dnt Off-Shore, sub addetto al Rov, durante i quali sembra che in molti abbiano perso la testa. Non si riesce infatti a fermare subito il motore, un sub, Stefano Lunardini, della Marine Consulting, si tuffa in acqua e poi riemerge gridando «l'elica gira, per poco non ci rimanevo anch'io», e solo allora il comandante Leoni andrebbe in sala macchina e spegnerebbe i motori (ma anche questa circostanza non è del tutto chiara), poi viene azionato di nuovo il motore (e quindi l'elica) per calare il Rov per capire dove fosse finita Elga Leoni e alla fine si tuffa di nuovo Lunardini e recupera il cadavere. Sottolineano i consulenti: «Non si può tacere la sorprendente, almeno per chi scrive, circostanza che, malgrado si fosse in presenza di un gran numero di sommozzatori professionisti, sia stato necessario, per individuare il corpo di Elga Leoni, rimettere in acqua il Rov senza che nessuno abbia sentito l'impulso a gettarsi in mare in apnea e con una semplice maschera anche intorno alla motonave e a distanza di sicurezza, tenuto conto della stagione estiva e del mare assolutamente calmo».
Da un articolo pubblicato in "Il Resto del Carlino"
Il presente Blog non è la macabra lista di chi è venuto a mancare durante lo svolgimento della professione di sommozzatore ma un modo di ricordarli e dare la possibilità a chi li legge di imparare, ove ci sono delle responsabilità, dagli errori. Speriamo di cuore che non ci sia MAI la necessità di aggiornare la lista e si sviluppi una più coscienziosa applicazione delle norme in materia di sicurezza. DIVE SAFE!
PRECISAZIONE
Il blog raccoglie gli articoli che sono stati pubblicati in merito agli incidenti e presto cercheremo di raccolgiere quanto più materiale sia possibile per ricordare queste anime. Il blog NON GIUDICA IN ALCUN MODO CHI-COME e PERCHE'!
NON SCORDIAMOLI E SOPRATTUTTO DIAMO LORO UNA SECONDA VITA NEI NOSTRI RICORDI.
Con la speranza che siano, anche se già troppi, gli ultimi!!
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